CUIDADO, SABIDURÍA CLÍCINA Y ÉTICA EN LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA

                                                             
                                                         PATRICIA BENNER

                                                            Retrieved December 3, 2009,
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ASPECTOS BIOGRÁFICOS

Patricia Benner nación en Hampton (Virginia), en 1964 se licención en enfermería, en 1970 cursó un master en especialización de enfermería médico-quirúrgica en la escuela de enfermería de San Francisco, California, en 1982 obtuvo el doctorado en estrés, afrontamiento y salud en la Universidad de Berkeley y en 1984 se publicó su tesis.

Benner tiene una amplia experiencia en investigación, fue nombrada profesora asociada al Department of phisiological Nursing de la U. de California

FUENTES TEÓRICAS PARA EL DESARROLLO DE LA TEORÍA

Patricia Benner ha reconocido que que Virginia Henderson tuvo gran influencia a la hora de elaborar su filosofía enfermera.

Hubert Dreyfus introdujo a Benner en la fenomenología y la filosofía, Stuart Dreyfus en investigación de operaciones, Ambos profesores de la U. de California, desarrllaron el modelo Dreyfus de adquisición de habilidades.

Benner reconoce la erudición, las enseñanzas y la colaboración de Jane Rubin como fuentes de inspiración e influencia, especialmente en relación con los trabajos de Heidegger y Kierkegaard.

Richard Lazarus la introdujo en el campo del estrés y el afrontamiento.

Otras influencias filosóficas y éticas del trabajo de Benner son: Joseph Dunne, Knud Logstrup, Alistair MacIntyre, Kari Mertisen y Charles Taylor.

PRUEBAS EMPÍRICAS

Estudió las diferencias entre las enfermeras que trabajaban en unidades especiales del cuidado y las que trabajan en unidades hospitalarias convencionales.

·    Realizó una evaluación sistemática de las competencias, la búsqueda del empleo y los problemas a los que se enfrentan las enfermeras recién graduadas para acceder a un trabajo.

·   Estudió los métodos para aumentar las competencias en educación, mediante el uso de una especie de laboratorio móvil de microenseñanza.

·   Interpretó 31 competencias  a partir de entrevistar enfermeras, de las cuales se derivaron los siguientes dominios:

1.       El rol de ayuda

2.       La función de enseñanza-formación

3.       La función del diagnóstico y seguimiento del paciente.

4.       La gestión eficaz de las situaciones que cambian con rapidez

5.       La administración y la vigilancia de las intervenciones y de los regímenes terapéuticos.

6.       El seguimiento y la garantía de calidad de las prácticas de cuidado de la salud.

7.       Las competencias organizadoras del rol del trabajo.

·         Examinó como las enfermeras adquieren conocimientos clínicos para convertirse en expertas y la naturaleza del conocimiento, la investigación y el juicio clínico, además el comportamiento ético experto.

·         Identificó 9  dominios de la práctica enfermera del cuidado a enfermos graves, los dominios son los siguientes:

1.       Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.

2.       Controlar una crisis mediante la actividad práctica

3.       Proporcionar medidas de comodidad a los pacientes en estado muy grave.

4.       Cuidar a la familia del paciente.

5.       Prevenir los peligros por causas tecnológicas

6.       Afrontar la muerte: cuidados y toma de decisiones en pacientes terminales.

7.       Comunicar las diferentes perspectivas y discutirlas

8.       Asegurar la calidad y solventar la crisis.

9.       Poseer el conocimiento práctico hábil del liderazgo clínico y la formación y el consejo de los demás.

·         Interpretó datos e incorporó las descripciones del juicio clínico y del comportamiento experto:

1.       Razonamiento en un cambio

2.       Saber práctico

3.       Práctica basada en la respuesta

4.       Responsabilidad

5.       Agudeza perceptiva y habilidad para implicarse

Relaciones entre el razonamiento clínico y el ético.

CONCEPTOS PRINCIPALES Y DEFINICIONES

PRINCIPIANTE:
La persona que se encuentra en el estadio de principiante no tiene ninguna experiencia previa de la situación a la que debe enfrentarse

PRINCIPIANTE AVANZADA: 
Es la persona que puede demostrar una actuación acetable por lo menos parcialmente después de haberse enfrentado a un número suficiente de situaciones reales o después de que un tutor le haya indicado los elementos importantes recurrentes de la situación.

COMPETENTE: Aprendiendo de las situaciones reales de práctica e imitando las acciones de los demás, la principiantes avanzada para al estadio competente, el cual se caracteriza por una planificación consciente deliberada que determina los aspectos de las situaciones actuales y futuras que son importantes y cuales no. El nivel de eficiencia aumenta.

EFICIENTE: 
La persona es capaz  de reconocer los principales aspectos  y posee un dominio intuitivo de la situación a partir  de la información previa que conoce. En este estadio las enfermeras están mas seguras de sus conocimientos y habilidades, están más implicadas con el paciente y su familia.

EXPERTO:
La enfermera experta posee un dominio intuitivo  de la situación y es capaz de identificar el origen del problema sin perder tiempo en soluciones y diagnósticos alternativos.

ASPECTOS DE UNA SITUACIÓN: 
Son los elementos recurrentes, situacionales y significativos que se reconocen y se comprenden en el contexto gracias a la experiencia previa de la enfermera.

ATRIBUTOS DE UNA SITUACIÓN:  
Son las propiedades medibles de una situación que puede entenderse sin haberla vivido antes.

COMPETENCIA: 
Es una actuación cualificada que se conoce y se describe según su intención, funciones y significados.

DOMINIO: 
Es un área de práctica formada por competencias con intenciones, funciones y significados similares.

EJEMPLO:
Es el caso que ilustra una situación clínica.

EXPERIENCIA:
 Implica que  existe un dialogo entre lo que ocurre en la práctica y los que se esperaba.

MÁXIMA: 
Actuación cualificada que requiere cierto grado de experiencia para reconocer implicaciones de las instrucciones.

CASO PARADIGMÁTICO:
Es la experiencia clínica que destaca y modifica el modo en que la enfermera percibe y entiende las situaciones futuras, producen nuevas ideas clínicas.

IMPORTANCIA: 
Actitud perceptiva o conocimiento incorporado que sirve para valorar los aspectos de una situación y determinar si son más o menos significativos.

COMPORTAMIENTO ÉTICO: 
Buena conducta nacida de una relación individualizada con el paciente que comporta embarcarse en una situación particular e implica un sentido de pertenencia al grupo profesional correspondiente.

HERMENÉUTICA: 
“Interpretable” En investigación hace referencia  a la descripción y estudio de “fenómenos humanos comprensibles de manera cuidadosa y detallada, con la máxima independencia posible de suposiciones teóricas anteriores, basándose en cambio en la comprensión práctica”

METAPARADIGMAS DESARROLLADOS EN LA TEORÍA

PERSONA

Benner y Wrubel utilizan la definición fenomenológica de la persona que da Heidegger: “Una persona es un ser autointerpretativo, es decir, la persona no viene al mundo predefinida, sino que va definiéndose con las experiencias vitales.”

Aspectos de la comprensión con los que la persona debe tratar:

•          El rol de la situación
•          El rol del cuerpo
•          El rol de los problemas personales
•          El rol de la temporalidad

Los aspectos anteriores ayudan a la persona a situarla en el mundo, su objetivo es superar el dualismo cartesiano, es decir. La idea de que la mente y el cuerpo son entidades diferentes e independientes. Cinco dimensiones del cuerpo (Benner y Wrubel)

1.  El complejo no ha nacido, el cuerpo del feto sin asimilación cultural y el bebé recién nacido.

2. El cuerpo con las habilidades normales, las posturas, los gestos, las costumbres y las habilidades aprendidas, socialmente evidentes en las habilidades corporales, como el “lenguaje corporal” que se “aprenden a lo largo del tiempo identificando, imitando, probando y equivocándose”

3. La imagen del cuerpo, el modo en que el cuerpo se coloca para actuar en situaciones específicas (caminar…)

4 El cuerpo real proyectado, la orientación corporal actual del individuo o la proyección en una situación flexible y variada para acomodarse a la situación, como cuando un individuo posee la habilidad de utilizar un ordenador.

5. El cuerpo fenoménico, el cuerpo consciente de sí mismo,la habilidad para imaginar y describir las sensaciones cinestéticas. Benner y Wrubel: La enfermería se define como una relación de cuidado, “una condición que facilita la conexión y el interés”

EL CUIDADO

“El cuidado es básico ya que establece la posibilidad de ayudar y ser ayudado”

“La enfermería se considera como la práctica del cuidado, cuya ciencia sigue una moral y una ética del cuidado y la responsabilidad

SALUD

La salud se define como lo que puede valorare, mientras que el bienestar es la experiencia humana de la salud o el conjunto.

La salud no se describe solo como la ausencia de enfermedad.

Una persona puede tener una enfermedad y no experimentarla, ya que sentirse enfermo consiste en la experiencia humana de perdida o disfunción, mientras que la enfermedad es la que puede valorarse físicamente.

ENTORNO

Benner y Wrubel utilizan el término situación en vez de entorno, ya que la situación transmite un entorno social con una definición y un significado sociales. Utilizan los términos fenomenológicos de estar situado y significado situado, que están definidos por la interacción, la interpretación y el entendimiento de la situación unidos a la persona.

AFIRMACIONES TEÓRICAS

BENNER afirmó que que en una situación siempre intervienen más elementos de los que la teoría indica. La práctica cualificada de la enfermería sobrepasa los límites de la teoría formal.

• La experiencia particular permite aprender las excepciones y los significados confusos de una situación.
• El conocimiento implícito en la práctica descubre e interpreta la teoría, la precede, la extiende, la sintetiza y la adapta a la practica del cuidado enfermero.
• El descubrimiento de supuestos, expectativas y escenarios puede poner al descubierto un área examinada del conocimiento práctico que puede estudiarse sitemáticamente y ampliarse o refutarse.
• El conocimiento del clínico se encuentra en las percepciones, en vez de en los preceptos.
• El conocimiento perceptivo es básico para obtener un buen juicio enfermero.
• Las normas formales están limitadas y se es prudente al tomar una decisión en las situaciones clínicas reales.
• El conocimiento clínico aumenta con el paso del tiempo y cada clínico desarrolla un repertorio personal de conocimientos prácticos que puede compartirse mediante le diálogo con otros clínicos.
• La experiencia se desarrolla cuando el clínico prueba y mejora las proposiciones, las hipótesis y las expectativas basadas en principios en las situaciones reales de la práctica.

FORMA LÓGICA

Benner aplicó el modelo de Dreyfus de adquisición de habillidades a la práctica de la enfermería clínica, siguiendo la secuencia lógica del modelo, Benner fue capaz de identificar las característcas de actuación y las necesidades de enseñanza –aprendizaje inherentes en cada nivel de habilidad.

ACEPTACIÓN POR PARTE DE LA COMUNIDAD ENFERMERA 

El modelo ha servido para ayudar a desarrollar vías clínicas de promoción, programas de orientación para recién graduadas y seminarios para desarrollar el conocimiento clínico.

DESARROLLOS POSTERIORES

La filosofía de Benner ha proporcionado definiciones y descripciones detalladas y a partir de estas, se han elaborado competencias de los siete dominios de la práctica enfermera real. A estos se le han añadido nueve dominios para la práctica de enfermería de cuidados intensivos.

Se modificaron competencias y dominios para reflejar la practica avanzada de las enfermeras.

CRÍTICA

SIMPLICIDAD:
Los conceptos son los niveles de las prácticas cualificadas, El proyecto de investigación para la articulación continua de Benner ha dado lugar a nueve dominios en la práctica de la enfermería de cuidados intensivos.

GENERALIDAD: 
El modelo de adquisición de habilidades de principiante a experto tiene características universales; es decir, no se ve limitado por la edad, la enfermedad, la salud o la ubicación de la practica enfermera.

El modelo interpretativo de la practica enfermera puede aplicarse universalmente como un marco, pero las descripciones  son limitadas según las situaciones reales de enfermería clínica a partir de las se elaboran. Su uso depende de lo que se entienda como los cinco niveles de de competencia y la capacidad de identificar las intenciones características y los significados inherentes en cada nivel de práctica.

PRESICION EMPIRICA: 
Se elaboraron inductivamente  31 competencias, siete dominios de la práctica enfermera y nueve e dominios de la práctica enfermera de cuidados intensivos. Las investigaciones posteriores sugieren que el marco es aplicable y útil para proporcionar el conocimiento de la descripción de la práctica enfermera.

CONSECUENCIAS DEDUCTIBLES:
La perspectiva de Benner es fenomenológica, no cognitiva. Ella afirma que: “El juicio clínico y las practicas de cuidado requieren una atención específica para cada paciente a lo largo del tiempo, considerando los cambios y lo que se ha aprendido. En esta visión del juicio clínico, se unen el conocimiento práctico y la acción experta”

La importancia de los descubrimientos de Benner se expresa en la conclusión de que “el conocimiento clínico de una enfermera depende de hasta qué punto sus habilidades enfermeras marcan una diferencia en el cuidado y los resultados del paciente”

BIBLIOGRAFÍA

Alligood, R, Martha. Tomey, M, Ann. Modelos y teorías en 

Enfermería, Séptima edición, editorial Elsevier, 2011.