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ASPECTOS BIOGRAFICOS 

Merle H. Mishel nació en 1939 en Boston (Massachustts). En 1961 obtuvo una licenciatura en la Universidad de Boston y en 1966 un máster en enfermería especializada en atención psiquiátrica en la Universidad de California.  En 1976 obtuvo otro máster y en 1980 su doctorado en psicología social en la Claremont Graduate School, en Claremont (California). En su tesis doctoral, financiada con una beca individual que le fue otorgada por el National Research Service, se centro en el desarrollo y evaluación de la escala de la ambigüedad percibida frente a la enfermedad (Perceived ambiguity in Illness Scale), posteriormente conocida como la escala de Mishel de la incertidumbre frente a la enfermedad (Mishel Uncertainty in Illness Scale). La escala original se ha usado como base para otras tres escalas:

·         Una versión comunitaria para enfermos crónicos que no están hospitalizados o que reciben atención médica de forma activa.

·         Una medición de la percepción de la incertidumbre que tienen los padres con respecto a la experiencia vivida por la enfermedad de sus hijos.

·          Una medición de la incertidumbre que sufren las parejas u otros familiares cuando un miembro de la familia se halla gravemente enfermo.

Al principio de su carrera, Mishel trabajo como enfermera especializada en atención psiquiátrica en centros de enfermos agudos y ámbitos comunitarios. De 1973 a 1979 ejerció de enfermera terapeuta tanto en centros públicos como privados. Tras finalizar su doctorado en psicología social, en 1981 se trasladó al College of Nursing de la Universidad de Arizona como profesora adjunta, y en 1988 obtuvo la plaza de profesora. De 1984 a 1991 fue jefa de enfermeras de la división del área de salud mental. A lo largo de este periodo siguió ejerciendo como enfermera terapeuta en un  programa de trasplantes de corazón en el centro médico de la universidad. En 1990 fue nombrada miembro de la American Academy of Nursing.

Es la directora del T-32 del Institutional National Research Service Award Training Grant: Intervenciones para la prevención y el control de enfermedades crónicas. El T-32 otorga becas de investigación para antes y después del doctorado a las enfermeras interesadas en llevar a cabo intervenciones en diversos casos de pacientes crónicos que no están lo suficientemente bien atendidos. Actualmente es la directora de los programas doctorales y posdoctorales en la escuela. Mishel también dirige un programa productivo en el que se investigan las intervenciones de la enfermería en varios grupos de personas con cáncer diferentes entre sí.

Mishel es miembro de un gran número de organizaciones profesionales. Entre ellas destacan la American Academy of Nursing, La Sigma 

 

Theta Tau International, la American Psychological Asociation, la American Nurses Association, la Society of Behavioral Medicine, la Oncology Nursing Society, la Southern Nursing Research Society y la Society for Education and Research in Psychiatric Nursing. Asimismo, ha trabajado Como revisora de las subvenciones que otorga el National Cancer Institute,el National Center for Nursing Research y el National Institute on Aging, y es miembro fundadora de la sección en la que se estudia el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) del National Institute of Mental Health.

FUENTES TEORICAS PARA EL DESARROLLO DE LA TEORIA

 

Cuando Mishel comenzó a investigar acerca de la incertidumbre, este concepto aún no se había usado en el contexto de la salud y de la enfermedad. Su teoría sobre la incertidumbre frente a la enfermedad se basaba en modelos ya existentes de procesamiento de información y en el estudio de la personalidad procedente de la psicología. Lo que sí es exclusivo de Mishel es la aplicación de este marco de incertidumbre como factor estresante en el contexto de la enfermedad, lo que hace que este marco resulte valioso para las enfermeras.

PRUEBAS EMPIRICAS  

 

La teoría de la incertidumbre frente a la enfermedad de Mishel se desarrolló a raíz de la tesis doctoral que realizo con pacientes hospitalizados, por lo que utilizo tanto datos cualitativos como cuantitativos y, de esta forma, creo la primera conceptualización de la incertidumbre en el contexto de la enfermedad. Se han recogido pruebas empíricas significativas que confirman el modelo teórico de Mishel en las personas adultas. En numerosos estudios se ha visto el efecto negativo que provoca la incertidumbre en las consecuencias psicológicas como la ansiedad, la depresión, la desesperación y los trastornos psicológicos, En 1990, Mishel conceptualizo de nuevo la teoría de la incertidumbre para adaptar las reacciones frente a la incertidumbre con respecto al concepto de tiempo en personas con enfermedades crónicas. Se amplió la teoría original para aportar la idea de que puede que no haya unja solución contra la incertidumbre, pero el individuo tiene que aceptarla como parte de la realidad en que vive.

CONCEPTOS PRINCIPALES &DEFINICIONES

  

INCERTIDUMBRE: es la capacidad de determinar el significado de los hechos que guardan relación con la enfermedad y aparece cuando la persona que toma la decisión no es capaz de otorgar valores definidos a los objetos o hechos, o no es capaz de predecir con precisión qué resultados se obtendrán (Misehl,1988).

ESQUEMA COGNITIVO:  es la interpretación subjetiva de la persona con respecto a su enfermedad, tratamiento y hospitalización (Mishel,1988)

MARCO DE LOS ESTIMULOS: constituye la forma, composición y estructura de los estímulos que percibe una persona; estímulos que, por tanto, se estructuran dentro de un esquema cognitivo (Mishel,1988).

TIPOLOGIA DE LOS SINTOMAS: es el grado en que los síntomas se presentan con la suficiente consistencia como para ser percibidos como un modelo o configuración (Mishel,1988).

La FAMILIARIDAD DE LOS HECHOS: supone el grado en que una situación se antoja habitual y repetitiva, o el grado en que las claves son reconocibles (Mishel,1988).

La COHERENCIA DE LOS HECHOS: se refiere a la coherencia existente entre los esperado y lo experimentado en los hechos que resultan de la enfermedad (Mishel,1988).

Las FUENTES DE LA ESTRUCTURA: representan los recursos existentes para atender a la persona en la interpretación del marco de estímulos (Mishel,1988).

La AUTORIDAD CON CREDIBILIDAD: es el grado de confianza que la persona tiene en el personal sanitario que le atiende (Mishel,1988).

El APOYO SOCIAL: que se recibe influye en el nivel de incertidumbre cuando se ayuda a la persona en su interpretación del significado de los hechos (Mishel,1988).

CAPACIDADES COGNITIVAS: son las habilidades de la persona para procesar la información y reflejan tanto las capacidades innatas como las respuestas a la situación (Mishel,1988).

La INFERENCIA: se refiere a la evaluación de la incertidumbre utilizando el recuerdo de experiencias relacionadas (Mishel,1988).

ILUSION: se refiere a las creencias que nacen de la incertidumbre (Mishel,1988).

La ADAPTACION: refleja el comportamiento biopsicosocial mostrado dentro de la variedad de comportamientos comunes de la persona, definido de manera individual (Mishel,1988).

La NUEVA PERSPECTIVA DE LA VIDA: representa la reformulación de un nuevo sentido del orden de las cosas, que resulta de la integración de una continua incertidumbre en la estructura de un mismo individuo, en la que se acepta la incertidumbre como si se tratase de un ritmo natural de la vida (Mishel,1988).

PENSAMIENTO PROBABILISTICO: refiere a la creencia en un mundo condicional, en el que se dejan de lado el deseo de un estado de continua certeza y la previsibilidad (Mishel,1988).

METAPARADIGMAS  DESARROLLADOS EN LA TEORIA

PERSONA

Mishel considera a la persona como un sistema biopsicosocial que normalmente se halla lejos de un estado de equilibrio. La incertidumbre, invade casi todos los aspectos en la vida del ser,  donde pasa gradualmente de la negación a la aceptación y asimilación de enfermedad como parte de su realidad; y así mantener un estado salud y bienestar.

CUIDADO O ENFERMERIA

En la teoría de Mishel el cuidado se puede netender como la función de ayudar a la interpretación de los hechos surgidos a raíz de la enfermedad. Entender que le está pasando al paciente. 

SALUD

Se trata de hacer que la persona pase de un estado de incertidumbre a la adaptación aceptando su enfermedad como parte de la  realidad y obtenga un nuevo modo de ver la vida.

ENTORNO

El paciente y las enfermeras deben estar conectados en un entorno agradable para comprender lo que está viviendo la persona y hacer cambiar la perspectiva que la persona tiene de la vida y la enfermedad.

AFIRMACIONES TEORICAS

Mishel afirmo lo siguiente ( 1988, 1990) :

·         La incertidumbre surge en el momento en que la persona no puede estructurar o categorizar adecuadamente los casos de enfermedad, debido a la falta de claves suficientes.

·         La incertidumbre puede presentarse bajo la forma de: ambigüedad, complejidad, falta de información, información nada consistente e imprevisibilidad.

·         Cuando la tipología de los síntomas, la familiaridad y la coherencia de las circunstancias (marco de los estímulos) aumentan, el grado de incertidumbre disminuye.

·         Las fuentes de la estructura (autoridad con credibilidad, apoyo social y educación) provocan de modo directo, una disminución de la incertidumbre al fomentar la interpretación de los hechos e, indirectamente, al fortalecer el marco de los estímulos.

·         La incertidumbre valorada como un peligro provoca una serie de esfuerzos de afrontamientos dirigidos a reducir la incertidumbre y a controlar la excitación emocional que esta genera.

·         La incertidumbre valorada como si fuese una oportunidad provoca una serie de esfuerzos de afrontamiento dirigidos a mantener la incertidumbre.

·         La influencia que tiene la incertidumbre en las consecuencias psicológicas se ve mediada por la eficacia de los esfuerzos de afrontamiento dirigidos a disminuir la incertidumbre valorada como peligro o a mantenerla valorada como una oportunidad.

· Cuando la incertidumbre se valora como un peligro que no puede reducirse, se pueden emplear las estrategias de afrontamiento para controlar las respuestas emocionales.

·         Cuanto  más tiempo dure la incertidumbre en el contexto de la enfermedad, más inestable será el modo de funcionamiento del individuo aceptado previamente.

·         Al hallarse bajo las condiciones de sufrir incertidumbre, el individuo tendría que desarrollar una perspectiva de vida nueva regida por la probabilidad, que acepta la incertidumbre como parte natural de la vida.

·         El proceso de integrar el continuo estado de incertidumbre en la nueva manera de ver la vida puede detenerse o prolongarse por las fuentes de la estructura que no comparten el pensamiento probabilístico.

·         Una exposición prolongada a la incertidumbre valorada como si se tratase de un peligro puede llevar a pensamientos molestos, a la anulación y a trastornos emocionales.

   

     FORMA LOGICA

    Como teoría intermedia que se aplica y proviene de la práctica clínica, la teoría de la incertidumbre frente al a enfermedad de Mishel es un ejemplo clásico de la cantidad de pasos que se requieren para desarrollar una teoría con valor heurístico y practico. Sin ser estrictamente deductivo o inductivo, el trabajo teórico de Mishel surgió de las cuestiones que esta planteo acerca de la naturaleza de una problema clínico relevante; En 1990, la re conceptualización que hizo Mishel de su teoría fue deductiva. Se basó en los principios de la teoría del caos y se confirmó con pruebas empíricas pertenecientes a múltiples estudios cualitativos, con las que se llegó a la conclusión de que las reacciones de las personas ante la incertidumbre cambiaban a lo largo del tiempo en caso de enfermedades crónicas graves. La teoría de Mishel representa el proceso bidireccional por el que la teoría cumple un papel informativo, y también es adecuada para la investigación.

ACEPTACION POR PARTE DE LA COMUNIDAD ENFERMERA

 

PRACTICA: 

Al principio de elaborar su teoría, Mishel comprendió que las enfermeras podían identificar el fenómeno basándose en sus experiencias con los pacientes. Hilton pone como ejemplo a pacientes que se recuperan de un problema cardiaco y explica así el modo en que estos malinterpretan un síntoma físico no muy claro y se sobreprotegen limitando su actividad física, que sería esencial para una buena recuperación.   Explica detalladamente el modo en que la incertidumbre puede activar los diferentes tipos de sistemas de afrontamiento para tomar el control de la situación, y describe como sería una intervención apropiada de enfermera, basándose en una valoración exhaustiva de la incertidumbre que sufre el paciente con sus familiares. El personal sanitario de Estados Unidos y de ocho países más ha utilizado la escala y la teoría de Mishel.

FORMACIÓN: La teoría ha sido ampliamente utilizada por estudiantes licenciados como marco teórico para sus tesis y tesinas, como tema para tratar en análisis conceptuales y para la revisión de teorías de enfermería intermedias. Mishel utiliza su teoría en los cursos de doctorado que imparte para ejemplificar la forma en que las teoría guía la consecución de las intervenciones de las enfermeras. A menudo, Mishel acepta invitaciones para acudir a seminarios y simposios en escuelas de enfermería nacional e internacional donde presenta sus descubrimientos empíricos y el proceso del desarrollo de la teoría ante profesores y estudiantes.

INVESTIGACIÓN: En la actualidad, su programa de investigación abarca el análisis de las intervenciones de la enfermería psicoeducativa, basadas en el modelo teórico, en casos de adultos con cáncer de mama o de próstata. Las escalas y la teoría son utilizadas por enfermeras dedicadas a la investigación y por científicos de otras disciplinas para describir y explicar las reacciones psicológicas de las personas que sufren de incertidumbre frente a un estado de enfermedad. Mishel ha revisado la investigación realizada sobre la incertidumbre en casos de enfermedad grave y enfermedad crónica y ha sido coautora de una revisión de investigación sobre incertidumbre en enfermedades infantiles

DESARROLLOS POSTERIORES

Mishel ha utilizado la teoría original como marco para siete estudios sobre la intervención enfermera, la intervención ha resultado ser

eficaz, puesto que ha ayudado a aumentar el conocimiento del cáncer, a disminuir la carga que producen los síntomas y a mejorar la calidad de vida en mujeres con cáncer de mama y en hombres con un cáncer de próstata localizado, avanzado o recidivante y a su familiares. La aplicación de la teoría en el contexto de enfermedades infantiles graves ha sido apoyada en padres de niños con VIH y en niños en tratamiento con cáncer. La teoría re conceptualizada ha sido útil para que los investigadores comprendieran la experiencia de la incertidumbre de mujeres que han superado un cáncer de mama prolongado y de personas con esquizofrenia, además de sus familiares. Mishel considera que el producto más importante de su programa de investigación es el hecho de retomar el conocimiento y aplicarlo a la práctica. Para tal fin, se están siguiendo planes para practica actual, lo que permitiría a las enfermeras que tienen a su cargo distintos tipos de pacientes incorporar la valoración y la intervención en casos de incertidumbre en su plan de cuidados.

CRITICA

 

CLARIDAD:

La teoría original sostiene que controlar la incertidumbre es esencial para conseguir la adaptación durante la enfermedad, y explica el modo en que las personas procesan cognitivamente los hechos asociados a la enfermedad y el modo en que les dan un significado.

Los conceptos de la teoría original se organizan en un modelo lineal que gira alrededor de tres ideas principales:

1.      Antecedentes de la incertidumbre.

2.      Procesos de valoración de la incertidumbre.

3.      Sistemas de sobrellevar la incertidumbre.

La relación entre el personal sanitario y el paciente tiene que concentrarse en percibir esa continua incertidumbre y en enseñar al paciente a usar la incertidumbre para encontrar distintas explicaciones a los hechos. Por tanto, las fuentes de la estructura incluidas en la teoría original, se mantiene en el modelo re conceptualizado. A pesar de la complejidad  y de la gran dimensión de los modelos, estos se presentan de forma claro y están conceptualizados de  modo comprensible lo que resulta fácil aplicarlo en el ámbito clínico y también en el de la investigación.

SIMPLICIDAD: la teoría es simple y compleja a la vez. Compleja porque  los componentes de la teoría contienen gran cantidad de conceptos que van de simples a complejos, y de directos a indirectos, y su valoración es compleja porque representa los procesos cognitivos con las creencias y los valores de la persona. La fase de afrontamiento de teoría también es compleja, pesto que depende de la parte del modelo de valoración y, de nuevo, engloba diferentes tipos de estrategias que van orientadas a la adaptación. Pero las  definiciones de los conceptos y las relaciones entre ellos funcionan bien y su comprensión es fácil ya que los  antecedentes de la incertidumbre son concisos, y sus definiciones son claras y simples.

GENERALIDAD: Las teorías es general y de carácter amplio ya que puede aplicarse tanto a los mismos enfermos como a las parejas o los padres de las personas que sufren de incertidumbre por una enfermedad. El concepto de autoridad con credibilidad puede aplicar a médicos, enfermeras y demás personal sanitario. Las teorías pueden aplicarse en varias áreas de la práctica enfermera y han sido utilizadas por personal sanitario para tratar a personas con enfermedades graves y crónicas como cáncer, enfermedades cardiacas y esclerosis múltiple.

PRECISION EMPIRICA: Mishel para la realización de su teoría se apoyan en la investigación científica. Los conceptos están bien descritos, y las relaciones se han establecido con precisión. La comprobación de las teorías se ha llevado a cabo tanto en el ámbito de la investigación como en los diferentes ámbitos clínicos. Las teorías han ayudado en el desarrollo y en el estudio de las intervenciones enfermeras para controlar el estado de incertidumbre.

CONSECUENCIAS DEDUCIBLES: El trabajo de Mishel es un ejemplo de teoría intermedia que aporta información a la práctica clínica en el contexto de las enfermedades graves y crónicas. Las teorías han generado investigación empíricas relevantes en las que se ha estudiado a personas adultas que padecen una enfermedad o que son parientes de enfermos; las teorías siguen fomentando nuevos campos de investigación, como el estudio de la incertidumbre en niños con cáncer y  en ancianos con cáncer de próstata y en el personal sanitario que informa a los pacientes de las opciones de tratamientos existentes en casos de pronósticos inciertos. Mishel considera que su trabajo está basado y dirigido a la práctica, lo que la convierte en un proceso esencial para enfermería al tratarse de una disciplina práctica.

 

BIBLIOGRAFIA

Martha Raile Alligood,Ann Marriner Tomey. Modelos y teorías en enfermería. 7ma ed. España: Elsevier; 2011.